| Филиал* |
|
| Возраст* |
|
| Услуга* |
|
| Врач* |
|
| Дата* |
|
| Время* |
|
Ваши данные:
Фамилия*
Имя*
Отчество*
Дата рождения*
Пол*
Гражданство*
Адрес
Телефон*
e-mail
|
Ваши данные:
Фамилия*
Имя*
Отчество*
Дата рождения*
Пол*
Гражданство*
Адрес
Телефон*
e-mail*
|
| Форма обслуживания*
|
|
| Название страховой компании*
|
|
| № страхового полиса*
|
,
с
по
|
Обращаем Ваше внимание, что в МЦ «Томография» обслуживание застрахованных лиц осуществляется только:
1. При наличии направления от страховой компании.
2. В пределах перечня медицинских услуг, указанных в направлении.
В случае отсутствия вышеуказанного направления медицинские услуги могут быть предоставлены только на платной основе за наличный расчет.
МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ ПО СТРАХОВКЕ
БЕЗ НАПРАВЛЕНИЯ НЕ ОКАЗЫВАЮТСЯ!
Основание: договоры на оказание медицинских услуг застрахованным лицам
|
| Название предприятия
|
|
Примечание
(дополнительная информация, вид обследования и пр.)
|
|
Каптча*
Введите цифры с картинки
|
|
|
|
* - поля обязательны для заполнения
ВНИМАНИЕ! Проверьте правильность написания контактного номера телефона и адреса электронной почты. В случае, если нам не удастся связаться с Вами по указанному телефону, мы отправим Вам письмо на адрес электронной почты.
|